måndag 11 april 2016

Socialstyrelsens nya riktlinjer för åldersbedömning

Så här i elfte timmen innan Socialstyrelsen presenterar sina nya riktlinjer (20/4) tänkte jag ge ett par kommentarer och göra ett par förutsägelser. Till grund ligger bland annat följande observationer:

  • SoS har av allt att döma tillsatt en enmansutredning, något som inte är lege artis i riktlinjesammanhang. Enligt riktlinjer för riktlinjeutveckling (exempelvis GRADE) ska arbetet ledas av en sakkunnig kommitté. 
  • Det har inte gått att få insyn i huruvida det överhuvudtaget finns en sakkunnig kommitté. Jonas Andersson har frågat utan att få svar. (Edit: Han har fått svar att alla inblandade kommer att presenteras när riktlinjerna publiceras. Detta är ett mycket märkligt förfarande. Riktlinjearbete ska präglas av transparens.)
  • Utredningen leds av Carl-Erik Flodmark, som är en respekterad barnläkare. Han har inga forskningsmeriter inom medicinsk åldersbestämning (att döma av Medline/PubMed). Han är däremot miljöpartist och har tidigare varit styrelseledamot av Barnläkarföreningen. Huruvida detta är en jävssituation får andra bedöma, men det är knappast okomplicerat, särskilt inte med det upplägg som Socialstyrelsen valt, där det verkar som om Flodmark själv styr hela arbetet.
  • Socialstyrelsens representant Lars-Torsten Larsson har, under arbetets gång, uttalat sig positivt om "nya metoder", vilket är anmärkningsvärt.
  • Flodmark är under enorm press att på kort tid leverera ett dokument som är vetenskapligt korrekt inom ett område han av allt att döma inte behärskar på expertnivå (hans forskning är inriktad på barnfetma). Han är sannolikt både under kollegial press från sina vänner i BLF och politisk press från partivännerna i MP.



Hur skall man lösa denna gordiska knut?

Jag misstänker att riktlinjerna kommer att fokusera på MR-metoder, det vill säga det som i dagligt tal kallas magnetröntgen. Man kommer att konkludera att dessa metoder är mer säkra (snävare konfidensintervall/osäkerhetsintervall) än de gamla, och därför skall användas i första hand. Man kan inte, rent vetenskapligt, helt bortse från de traditionella metoderna som förordas i alla internationella riktlinjer (inklusive Socialstyrelsens egna), men man kan rekommendera att MR blir "gold standard".

Blir inte Flodmarks åldersbestämningskritiska barnläkarkollegor ursinniga då? Nej, sannolikt inte, för det är omöjligt att MR-undersöka (tio)tusentals ensamkommande. Det finns en enorm kapacitetsbrist när det gäller MR i Sverige idag, långa väntetider, få scanners och få radiologer. Det finns ännu färre som kan göra åldersbedömning med hjälp av MR, om ens någon (?). Därför måste man först etablera några "centers of excellence" med certifierad utrustning och personal. Dessa måste utbildas och examineras, vilket kommer att ta minst ett år att genomföra, och man kommer hela tiden att behöva trängas med all annan MR-verksamhet i Sverige, tumörutredningar, MS-patienter, strokepatienter etc, så infrastrukturen kommer inte att vara på plats på flera år (återigen min spekulation). 

På så sätt kommer hela åldersbedömningsfrågan i praktiken att läggas i malpåse. 

Vad borde man då göra, givet att åldersbedömning via MR faktiskt har ett snävare konfidensintervall ("osäkerhetsintervall") än tand- och handledsröntgen? Man borde göra som i alla andra fall när man har en behandling eller undersökning som är lite sämre men mycket billigare än den allra bästa - man gör den billiga och tillgängliga undersökningen i första hand. Om resultatet är inkonklusivt går man vidare till den dyra undersökningen.

I praktiken skulle det innebära att man rekommenderade tand- och handledsröntgen som första undersökning, eftersom dessa kan utföras var som helst i Sverige utan någon väntetid att tala om. Om den undersöktes verkliga kronologiska ålder är 25, och dessa undersökningar visar att sannolikt intervall är (exempelvis) 21-28 blir osäkerhetsintervallets storlek fullständigt irrelevant. Även om "osäkerhetsspannet" är 7 år (istället för 1-2 som med MR) har omyndighet uteslutits med rimlig säkerhet, och utredningen kan därför avslutas. Om den undersökte istället är 20 och intervallet med traditionella undersökningar blir 16-22 har man inte uteslutit omyndighet, och då, men först då, borde MR bli aktuellt. 

Jag hoppas att det är så SoS riktlinjer kommer att struktureras. Samtidigt är jag rädd för att det har gått alldeles för mycket politik i det här, och att vi om några år kommer att konstatera att det till slut bara bidde en tumme.


Edit: Uppmärksamme twittraren Henrik Sundström har påpekat att intervallet 21-28 inte är ett reellt möjligt intervall. Skalorna som används "går i taket" innan dess, handledsröntgen (Greulich-Pyle) har ett max omkring 18-19 och Demirjian (tandröntgen) mellan 20 och 25. Det är helt korrekt, och enligt AGFAD:s rekommendationer använder man inte ens intervall längre, utan "minimiålder", dvs den lägsta ålder man med viss sannolikhet kan säga har uppnåtts.

1 kommentar:

  1. Helt otroligt vilken soppa. Varför i h-e kan ingen, absolut ingen våga använda sitt sunda förnuft? Det är väl bara att titta på personerna på stan eller på propagandabilderna och konstatera att de är mellan 20 och 35? Varför så in i h-e mycket svammel?

    SvaraRadera