Journalistens klagan

Journalisten Martin Klepke satt i Almedalen och lyssnade på Rättsmedicinalverkets seminarium om medicinsk åldersbedömning. Därefter kved han en drapa i Arbetet om att nyttan av åldersbedömningarnas måste ifrågasättas. Han kände sig nämligen inte övertygad.

Han hade snappat upp att RMV sade sig vara beredda att revidera metoder och utlåtanden efterhand som ny data blir tillgänglig. Hur rättssäkert är det om allting kan ändras med ny forskning, undrade han. Det är naturligtvis en fråga man kan ställa sig, men bara om man inte har förstått att grunden för all vetenskap är att kunskapen inte är stationär, den ändras allteftersom nya observationer görs.

Ibland förkastas gammalt vetande (”Jorden är platt” -> ”Jorden är rund”), oftast modifieras det (”Jorden är rund” -> ”Jorden är i princip rund men tillplattad vid polerna”). Samma sak kommer att ske med metoderna för åldersbedömning. Vad vi vet nu är att ca 5-10% av 17-åringarna (och 0% av 15-åringarna) kan komma att klassas som ”sannolikt över 18” med tandröntgen, men om nya studier visar mer eller mindre kommer denna siffra att modifieras. Det är emellertid extremt osannolikt att den ändras radikalt. Denna ödmjukhet från RMV är på intet sätt ett tecken på ovetenskaplighet, tvärtom.

Dessutom hade Klepke noterat att RMV inte kunde ge ett rakt svar på HUR säkra metoderna är eftersom den sanna åldern på alla de som åldersbedöms inte är känd. Man kan nästan höra Klepke utbrista ”Gotcha!”. Om RMV inte vet hur säkra metoderna är, hur vetenskapligt och rättssäkert är det då?

Förklaringen är emellertid (relativt) enkel. Metodernas säkerhet kan uttryckas på olika sätt. En del av dessa mått på säkerhet påverkas av den undersökta gruppens ålderssammansättning. Ett av de mest använda måtten är ”positivt prediktivt värde” (PPV). PPV är i detta sammanhang ett uttryck för sannolikheten att en individ som har mogen visdomstandrot faktiskt är över 18 år. I snart sagt samtliga studier som presenterar denna sannolikhet (>30 studier totalt sett) är den över 90%, oftast 95% eller mer. Men detta baseras på att man i samtliga dessa studier undersökt individer med känd ålder, oftast jämnt fördelade i spannet 16-22 eller dylikt.

Om man bara undersöker 17-18-åringar blir PPV förstås lägre (eftersom det kommer att vara större andel 17-åringar (som oftare har mogen visdomstandrot) än om man har en jämn fördelning av individer 16-22), och om det är fler överåriga bland de som undersöks än det var i studierna blir PPV högre. Eftersom vi inte vet hur gamla de som hittills åldersbedömts av RMV faktiskt är kan man inte exakt säga hur högt eller lågt PPV är när just denna grupp undersöks.

Men, och detta är viktigt, andelen individer med mogna tandrötter i en viss ålder påverkas inte av ålderssammansättningen. 5-10% av 17-åringarna har mogna tandrötter, och 0% av 15-åringarna (ca 3% av 16-åringarna). Eftersom drygt hälften av de som hittills undersökts har mogna tandrötter är det väldigt osannolikt att de uppgivna åldrarna (ca hälften säger sig vara 17 år, den andra hälften ännu yngre, några få procent uppger sig vara 18+) stämmer. 

Men man kan alltså, som RMV säger, inte fastslå just PPV för en tandröntgen om inte den faktiska åldern är känd. Men mogen tandröntgen talar alltså ändå starkt (mitt ordval, inte RMVs) för att individen är över 18 eftersom andelen under 18 års ålder som har mogna tandrötter är så låg.

Det som slår mig gång på gång i den här debatten är att så många som helt saknar fackkunskaper kritiserar tekniker och metoder de inte förstår – eller ens ansträngt sig att förstå. Klepke är tyvärr inget undantag.

... men SvD vill inte vara sämre (bättre)

Jag kritiserade precis DN för att ha gått vilse om resultatet från RMVs åldersbedömningar. Storstadskollegan SvD slår dock tillbaka med en artikel som är i samma kategori.

Med påståendet att "minst 1400 barn kan felaktigt bedömas som vuxna" i ingressen sätts tonen.
Notera den svårtolkade formuleringen "minst 1400 ... kan". Vad betyder det? Att det är minst 1400, men samtidigt inte behöver vara någon alls? Att det är minst 1400 som riskerar felbedömning? Varför då inte gå hela vägen och säga att alla riskerar felbedömning? Jag gör själv bedömningen att SvD kan ha haft minst en korrekturläsare för lite inkopplad.

Hur som helst har man utgått från att RMV tidigare har meddelat att för ungdomar som ligger nära 18-årsgränsen kan upp till 10% bedömas som sannolikt över 18. Detta är helt korrekt, 17-åringar bedöms som "sannolikt över 18" med tandröntgen i ca 10% av fallen. Då har journalisten tagit det totala antalet som ska åldersbedömas (kanske 14000) och utifrån 10% risk för felbedömning landat i 1400.

Ingen kan förstås säga att det är helt omöjligt att 1400 barn kommer att felbedömas som vuxna, men det är extremt osannolikt, av två skäl.

För det första förutsätter beräkningen ovan att ALLA som ska åldersbedömas är ungdomar som är mellan 17 och 18 år. Det är det få som tror. Inte ens de sökande själva, vilket framgår av statistiken rörande de första 580 åldersbedömningarna (kan begäras ut från Migrationsverket). Där är det 280 som uppger ålder mellan 17 och 18, dvs knappt hälften. Och detta är uppgiven ålder, nota bene! Hur många är faktiskt mellan 17 och 18 när bara knappt hälften ens själva uppger denna ålder? 10%? 30%? Ingen vet, men det är rimligt att anta att lejonparten av alla som uppger felaktig ålder är i denna kategori, varför den verkliga andelen mellan 17 och 18 sannolikt är bra mycket lägre än knappt 50%.

För det andra visar resultaten från de första 580 undersökningarna att ca 280 undersökta (igen knappt hälften) hade nått "vuxenstadiet" både i knäled/lårben och visdomstand. Detta indikerar med mycket hög sannolikhet att åldern är över 18, snarare uppemot 20-25. Om denna första kohort är representativ för resten är det alltså knappt 50% som ska räknas bort direkt - av dessa är det endast en försvinnande liten andel (om ens någon) som är felbedömda. Siffran 10% felbedömda av 17-åringarna gäller som sagt bara med en av metoderna (tandröntgen). Med MR knäled vet vi inte exakt andelen, men den är sannolikt snarlik (Socialstyrelsen tror att den är lägre, jag tror inte att det är någon större skillnad).

Det rör sig alltså av allt att döma om en liten bråkdel av de "minst 1400" som kommer att felbedömas. Tragiskt, förstås, men låt oss då, parentetiskt, komma ihåg att man får uppehållstillstånd om man har skyddsskäl även om man är 18 år. Denna diskussion gäller alltså i praktiken endast ungdomar som saknar asylskäl.

För att återgå till artikeln är författaren förvånansvärt väl insatt i de "senaste rönen" som visar att stress kan påskynda flickors pubertet och därmed kroppslig mognad, som framförts av Inge Axelsson i Läkartidningen (även om de inte direkt citeras). Detta är dock ingenting nytt, det rapporterades till exempel redan 2007 av Costello och medarbetare, som även rapporterade att man inte fann någon effekt på pojkar.

Jag har tidigare flaggat för MÅB-kritikernas återkomst efter en stunds stiltje. Det är uppenbart att offensiven inletts och att RMV kommer att utmanas på bred front. Återstår att se om man står emot trycket.

Hur kan åldersbedömningarna visa olika åldrar?

I en artikel om RMVs åldersbedömningar gick DN igår ut med den braskande rubriken "Röntgen visar olika åldrar - ensamkommande bedöms som vuxna". Man hade granskat statistiken från de 581 första åldersbedömningarna och noterat att ensamkommande ofta bedömdes som vuxna trots att tandröntgen och MR knäled i många fall (38%) visade olika stadier. Denna diskrepans ledde till en hel artikel. Resultatet borde dock inte vara förvånande för den som har hängt med i debatten. I denna text ska jag försöka förklara varför.

Både tandröntgen och MR knäled bedöms med RMVs metod utefter huruvida ett visst mognadsstadium nåtts eller inte. Det aktuella stadiet indikerar med hög säkerhet vuxen ålder. Det betyder i klartext att om man har nått något av dessa utvecklingsstadier så är man med hög sannolikhet över 18. Problemet, eftersom man hellre friar än fäller, är att man måste acceptera att många individer i gruppen 18-20 år felaktigt frias. Detta på grund av den stora individuella variationen i hur vi människor utvecklas och mognar. Ett "negativt" resultat säger alltså väldigt lite i förhållande till ett "positivt" resultat när det gäller att bedöma huruvida en individ har fyllt 18 år eller inte. Man kan vara över 18 och ha ett negativt resultat, men det är väldigt ovanligt att man är under 18 och har ett positivt resultat.

För både tandröntgen och MR knäled gäller alltså att en stor andel (i många studier så många som hälften) av 18-20-åringarna felaktigt frias (i gengäld bedöms alltså väldigt få 15-17-åringar som över 18). Eftersom skelett och tänder utvecklas åtminstone hyfsat oberoende (Gelbrich et al) kan den snabbtänkte ganska snabbt lista ut att DNs avslöjande egentligen bara är en ofrånkomlig konsekvens av individuell variation och två olika undersökningsmetoder.

Låt oss ta ett praktiskt exempel:

Låt oss anta att RMV åldersbedömer 100 personer i åldersspannet 18-20 år. I detta pedagogiska men helt hypotetiska exempel är samtliga undersökta alltså vuxna.

1. Tandröntgen visar moget stadium för 50 av dem (dvs mycket sannolikt över 18), och för de övriga 50 omoget stadium.

2. Sedan genomgår samma 100 personer MR knäled. För 50 av dem visar undersökningen moget stadium (dvs mycket sannolikt över 18), och för de övriga 50 omoget stadium.

Då kommer det samlade resultatet att se ut någonting i stil med (antaget oberoende tand- och skelettutveckling enligt Gelbrich):

• 25 individer har moget stadium i både knäled och visdomstand. 
• Detta indikerar ålder >18
• 25 individer har moget stadium i knäled men ej visdomstand.
• Detta indikerar ålder >18
• 25 individer har moget stadium i visdomstand men ej knäled. 
• Detta indikerar ålder >18
• 25 individer har inte nått moget stadium i endera knäled eller visdomstand. 
• Detta betyder att undersökningarna inte tillåter slutsatsen att den undersökte sannolikt fyllt 18 år.

75% av individerna fångas korrekt av någon eller båda undersökningarna. Men i 50% av fallen "överensstämmer" alltså inte resultatet av tandröntgen och MR knäled, men det är ändå högst sannolikt att den undersökte är över 18. Och, märk väl, i 25% av fallen frias den undersökte alltså av båda undersökningarna trots att den sanna åldern är 18-20 (i detta hypotetiska exempel!).

En kritisk läsare kanske undrar varför DN inte frågade någon kunnig person som kunde ha förklarat detta i reportaget. Så oerhört komplicerat är det ändå inte.

Det märkliga är att man gjorde just detta, och fick en fullständigt adekvat och pedagogisk förklaring från Elias Palm på RMV kring varför det blir så här, och varför det inte är något att förvånas över. Möjligen borde man ha reflekterat över detta och kanske rentav låtit sig nöja med denna fullgoda förklaring, även om det hade betytt att publiceringen uteblev. 

Varför "individuell variation" inte är ett argument mot åldersbedömning

Den vanligaste kritiken mot röntgenmetoder för medicinsk åldersbedömning är att metoderna "har för stor osäkerhet", "för stor felmarginal", "för stor individuell variation" eller andra varianter på det temat.

Det är ett nonsensargument, och det är faktiskt inte heller särskilt svårt att förstå att det är nonsens.

För att tandröntgen ska kunna användas för att bedöma huruvida en undersökt individ nått 18 års ålder eller inte måste visdomständernas rötter (en eller flera) ha nått det sista mognadsstadiet på röntgen. Vid 23 års ålder har i princip alla människor helt mogna visdomstandrötter på röntgen. När det gäller 18-åringar är det ungefär 50-50%. När det gäller ungdomar under 18 år är det dock väldigt få som har fullt mogna tandrötter, och i princip inga 15- eller 16-åringar har fullt mogna tandrötter.

Kritiken att röntgen (underförstått det sista mognadsstadiet) uppvisar för stor variation bygger på ett antal studier där man undersökt en befolkning i exempelvis 16-25 års ålder och beräknat genomsnittsålder och standardavvikelse för individer som uppnått det sista mognadsstadiet. Snittålder och standardavvikelse är i några studier 20 +/- 3 år, i andra 22,5 +/- 4 år etc.

Det låter i förstone inte särskilt betryggande, och det verkar som om kritikerna har en poäng. Problemet är att de uppmätta snittåldrarna och standardavvikelserna är helt beroende av den övre åldersgräns man satt i de olika studierna. Detta eftersom (i princip) ALLA över 23 har helt mogna tandrötter. Om man skulle inkludera 40-åringar som undertecknad i en sådan studie skulle snittåldern stiga och variationen (oftast uttryckt som standardavvikelse) öka. Det gör det omöjligt att fastslå en exakt ålder, men säger ingenting om hur säker eller osäker metoden är för att bedöma huruvida någon fyllt 18 eller inte.

För att bedöma det krävs ett annat statistiskt mått. Det mest använda är "positivt prediktivt värde", som svarar på frågan "Hur många individer, av alla som har nått det sista utvecklingsstadiet, är i själva verket över 18 år gamla?". Det positiva prediktiva värdet för tandröntgen är med enstaka undantag över 90% i de studier som har gjorts världen över. I klartext betyder det att om man undersöker en slumpmässigt utvald person av manligt kön i åldern 16-22, och finner att han har åtminstone en visdomstand i underkäken i fullmoget stadium, så är sannolikheten att han har fyllt 18 mellan 90 och 100%.

Att debattörer utan vetenskaplig skolning missar detta kan man måhända förlåta. Men varför gör Carl-Erik Flodmark samma fel i Socialstyrelsens riktlinjer?